玩法骨牌牌九的基本玩法就是以骨牌點數大小分勝負。骨牌牌九又分大牌九與小牌九，大牌九是每人四張牌，分為大小兩組，分別與莊家對牌，全勝全敗為勝負，一勝一敗為和局；小牌九是每人兩張牌，勝負立現，由於乾脆利落，小牌九流行較廣。
遊戲流程主要與莊家比大小，特別的是玩家可作莊與其他玩家對賭，也可輪流做莊。人數包括莊家通常是4人或8人。
各人下注後，由莊家將所有牌面朝下，開始砌牌，然後以8排每排4張排列。用骰子擲出點數，然後按順序將牌分配到每個參與者手中。
分配牌的方法各賭場有異，以下是一種分牌順序。各人先下注，然後由莊家拋骰子。依照骰子的點數，依逆時針方向派牌。例如：若八人玩，三顆骰子，莊家的點數是1、9、17。玩家會有4隻牌，分開兩組，每組兩張。玩家可自行將四牌兩兩搭配，然後兩組牌朝下，小的點數橫擺放在前面，大的點數直擺放在後面(由於過於繁複已少人用，現在多不分大小橫直放)。然後每人與莊家比牌分勝負，必須前後都大於對方才算贏，前贏後輸或前輸後贏就是和局，前後都輸即輸。所以配牌必須講究策略。
牌九另一較靈活的賭法是可以輪流莊，通常是由賭場做莊開始，然後依逆時針方向輪流做莊，玩家可以獨自做莊或與賭場合夥做莊。